ANTYBIOTYKI W LECZENIU TRĄDZIKU POSPOLITEGO

Zdaję sobie sprawę, że w dobie naszych czasów jest aktualnie moda na eko produkty i powrót do naturalności, a takie substancje jak między innymi antybiotyki są bojkotowane. Ale musiałam w końcu napisać, że antybiotyki stosowane zewnętrznie w leczeniu trądziku pospolitego nie są wcale takie złe, zwłaszcza jak natraficie na ogarniętego dermatologa i zaproponuje Wam leczenie dermatologicznie nie opierające się tylko na tej substancji  i przez określony okres czasu.



Mimo że przy stosowaniu tych środków występuje po jakimś czasie oporność antybiotykowa, to mogę pokusić się o stwierdzenie, że w leczeniu trądziku ropowiczego od średniego do silnego nasilenia są one po prostu konieczne. Ja również nie widziałam większych zalet antybiotyków stosowanych zewnętrznie, ale im bardziej zaczęłam interesować się tematem, to doszłam do wniosku, że nie są tak straszne jak niektórzy przyzwyczaili się je malować. Ja wiem, że nie mam odpowiedniego wykształcenia, by dyskutować z lekarzem na temat antybiokoterapii dermatologicznej, ale czasami ręce mi opadają jak ktoś mający wykształcenie medyczne przepisuje na czas bliżej nieokreślony roztwór erytromycyny do stosowania na całą powierzchnię skóry, a następnie nie widząc efektów przepisuje maści z klindamycyną..

Antybiotyki stosowane zewnętrznie na skórę rzadko występują samodzielnie, zazwyczaj są w połączeniu z dodatkową substancją czynną,rzadko też się zdarza, że ktoś przepisuje nam jedynie sam antybiotyk, chyba, że jest to nagła infekcja bakteryjna. Ale zanim zacznę pisać kiedy i po co sięgnąć po antybiotyk, to muszę jednak wytłumaczyć pojęcie oporności krzyżowej, jak ono powstaje, jakie antybiotyki są stosowane zewnętrznie w leczeniu trądziku pospolitego i jak należy je stosować, by potem nie płakać, że nic na Was nie działa.

Jak powstaje oporność na antybiotyki? Gdybym miała opisywać Wam dosłownie każdy przykład oporności i sposoby dezaktywacji antybiotyku, to mój elaborat ciągnąłby się w nieskończoność, dlatego bardzo uproszę ten temat : oporność może być pierwotna, bądź nabyta. Oporność pierwotna jest to mechanizm uwarunkowany genetycznie, który zapobiega działaniu antybiotyku. Może on wynikać z braku receptora dla danego leku, z wytwarzania enzymów rozkładających antybiotyk. Przykładem tego typu oporności są wszystkie szczepy pałeczki ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa, które są odporne na większość antybiotyków ze względu na fakt, że posiadają złożoną ścianę komórkową, która ogranicza penetrację leków do wnętrza komórki. Oporność nabyta występuje natomiast podczas stosowania terapii, odpowiadają za nią dwa podstawowe mechanizmy: przekazywanie genów oporności pomiędzy bakteriami oraz mutacje.

Wspominając już o oporności, należy poruszyć także temat oporności krzyżowej. Oporność krzyżowa cechuje się niewrażliwością na wszystkie lub niektóre antybiotyki z danej grupy chemicznej , różnych grup. Oznacza to, że stosując pewien antybiotyk, nieświadomie powstaje oporność na antybiotyk np. z innej grupy. Przykładowo szczepy oporne na erytromycynę są krzyżowo oporne na klindamycynę, a nie występuje to przy stosowaniu klindamycyny.
Czy oporność, która powstała na antybiotyk oznacza, że nie zadziała już u nas przez całe życie? I tak, i nie. Jest to czynnik naprawdę zależny od dawkowania i stosowania, dlatego nie jestem przeciwniczką racjonalnej antybiotykoterapii, ale przerażają mnie kompletnie nieodpowiedzialne kuracje przeprowadzane na własną rękę, bo problem antybiotykooporności jest ciągle gorący w naszym kraju. Badania są bezlitosne i wskazują, że zdecydowana większość Polaków nabywa antybiotyki na własną rękę i stosuje je według własnych, często kompletnie nieodpowiedzialnych zaleceń, ale nie tylko, bo jest to problem, który dotyczy również pacjentów leczonych w szpitalu. Większość z nas nie rozumie idei leku jakim jest antybiotyk i stosuje go jak cukierki do ssania na ból gardła. A prawda jest brutalna, bo taką grupą leków jakimi są antybiotykami powinien operować tylko kompetentny lekarz.

Na czym polega racjonalna antybiotykoterapia?
Może mieć ona dwie odsłony : albo jest to terapia celowana w określony szczep bakterii z uwzględnieniem ich oporności (niezbędne jest wówczas wykonanie badań mikrobiologicznych, w przypadku trądziku wymazu ze zmiany skórnej i muszę zwrócić tutaj uwagę, że nie zawsze jedno pobranie materiału badawczego jest wystarczające) lub terapii skojarzonej. Nie mogę pojąć czemu żaden lekarz, do którego trafiłam z moim wyjątkowo opornym trądzikiem nigdy nie zaproponował mi żadnych badań ogólnoustrojowych, ani nawet takiego zwykłego wymazu z treści ropnej. Nie wiem, czy to bierze się z niewiedzy, czy z lenistwa, czy z braku zaangażowania. Ale ja wychodzę z założenia, że to lekarz jest dla pacjentów, a nie odwrotnie i wierzę, że jednak coś się zmieni w środowisku dermatologicznym.

Do przeprowadzenia racjonalnej antybiotykoterapii nawet zewnętrznej niezbędna jest wiedza. I to wiedza bardzo szeroka, bo mechanizm powstawania trądziku wcale nie jest tak prosty, jakby mogło się wydawać. Dlatego dobrego dermatologa wcale tak łatwo nie jest znaleźć, to tak jak szukanie igły w stogu siana, bo taka osoba musi być niezwykle kompetentna i nie tylko z dziedziny ze swojej specjalizacji.

Aby kuracja antybiotykiem była skuteczna musi być przeprowadzona z głową. Nie można absolutnie dopuszczać do powstawania oporności, czasami jest to wina lekarza, a często właśnie nasza. Bo rzadko kto czyta ulotki dołączone do leku, rzadko kto zainteresuje się terminem oporności krzyżowej, często nie przestrzegamy określonej częstotliwości stosowania antybiotyku i wydłużamy ten okres. Stosowanie samego antybiotyku bez żadnych środków pomocniczych w długiej rozciągłości czasowej jest po prostu zwykłym idiotyzmem.

Antybiotykoterapia w leczeniu trądziku pospolitego
I dzisiaj poruszam temat jedynie antybiotykoterapii stosowanej zewnętrznie. Najczęściej stosowane są dwie substancje czynne: erytromycyna i klindamycyna.  

Klindamycyna to antybiotyk z grupy linkozamidów, półsyntetyczna fluoropochodna linkomycyny o działaniu przede wszystkim bakteriostatycznym oraz bakteriobójczym w stopniu zależnym od stężenia w miejscu zakażenia i od wrażliwości drobnoustrojów. Wykazuje częściową krzyżową oporność z makrolidami i całkowitą oporność krzyżową z linkomycyną. Hamuje syntezę białek bakteryjnych poprzez wiązanie się z podjednostką 50S rybosomu bakteryjnego. Chloramfenikol i antybiotyki makrolidowe działają w tym samym miejscu, w związku z czym kompetycyjnie hamują swoją aktywność. Spektrum aktywności klindamycyny obejmuje większość beztlenowców , w tym ziarenkowce Gram–dodatnie (ok. 10–20% szczepów Peptostreptococcus jest jednak opornych), Gram–dodatnie pałeczki niewytwarzające przetrwalników (Actinomyces spp, Propionibacterium spp), laseczki z rodzaju Clostridium (z wyjątkiem C. difficile i kilku innych) oraz pałeczki Gram–ujemne (Bacteroides spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp i Fusobacterium spp [z wyjątkiem F. varium]). Pocieszające jest to, że odsetek ludzi opornych na klindamycynę jest znacznie niższy niż na erytromycynę, choć to wszystko jest zależne o sytuacji epidemiologicznej w danym regionie. Faktem jest jednak, że u osób, opornych na erytromycynę, oporność na klindamycynę bardzo szybko się rozwija. I tutaj już mam nakreślony taki podstawowy błąd podczas leczenia dermatologicznego, kompletnie nielogiczny i niestrategiczny. Jeśli Waszym pierwszym antybiotykiem jest właśnie erytromycyna, a nie stwierdzono u Was oporności na klindamycynę, to stosując ją zbyt długo uodparniacie się większej mierze na jedną i drugą substancję. Doszłam do źródeł, które podają, że oporność na erytromycynę w przypadku P.acnes może wraz z czasem i stosowaniem nadtlenku beznzoilu zanikać, ale niestety nie znalazłam żadnego artykułu, który mógłby tę tezę potwierdzić w 100%. Dlatego jednak bardziej skłaniam się ku stosowaniu miejscowo preparatów z klidamycyną, oporność na klindamycynę przy niestosowaniu żadnych dodatkowych substancji czynnych następuje po około 6 miesiącach i nie wywołuje oporności na erytromycynę.

Erytromycyna to antybiotyk makrolidowy zawierający 14-członowy makrocykliczny pierścień laktonowy. Erytromycyna wytwarzana jest przez szczep Saccharopolyspora erythraea (dawniej Streptomyces erythraeus). Działa bakteriostatycznie. Mechanizm działania polega na blokowaniu biosyntezy białka przez odwracalne wiązanie z podjednostką 50S rybosomu i zaburzaniu wydłużania łańcucha polipeptydowego. Spektrum przeciwbakteryjne: ziarenkowce Gram-dodatnie (wyjątek stanowi Enterococcus), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus, Neisseria gonorrhoeae (szczepy oporne na penicylinę są zwykle oporne na erytromycynę), Neisseria meningitidis, Streptococcus A, B, C, G, Streptococcus pneumoniae (szczepy oporne na penicylinę są zwykle oporne na erytromycynę), Chlamydia, Mycoplasma, Campylobacter jejuni/coli, Helicobacter pylori, Corynebacterium, Legionella, Treponema, Bordetella pertussis, Bacillus anthracis, Ureaplasma, beztlenowe ziarenkowce i pałeczki Gram-ujemne, z wyjątkiem Bacteroides fragilis i Fusobacterium.Erytromycyna jest dobrze przez nas tolerowana i rzadko kiedy wywołuje skutki uboczne, jednak dla mnie w leczeniu zewnętrznym jest ostatnią deską ratunku i zawsze powinna być stosowana tylko w razie oporności na klindamycynę. Oporności na erytromycynę można uniknąć nie stosując jej dłużej miejscowo niż 6-8 tygodni, a także równolegle stosując z nadtlenkiem benzoilu.

Jakie pozytywy ma racjonalna antybiotykoterapia?
Antybiotykoterapia przede wszystkim skraca czas leczenia i ogranicza skutki niepożądane do minimum, dlatego przy ostrych stanach zapalnych bądź skupiskach wykwitów z treścią ropną, antybiotyk ma nieocenione działanie. Dla mnie jest konieczny, gdy jest to trądzik ropowiczy, gdzie dochodzi do nadkażeń zdrowej skóry. Dlatego kupując Atrederm stosowałam go początkowo z miejscowo nakładaną klindamycyną, następnie po miesiącu przerzuciłam się na bakteriobójczy kwas azelainowy i na miejscowe większe zmiany - nadtlenek benzoilu.  Tak w ogóle to nadtlenek benzoilu zawsze jest ukazywany z tej złej strony (poświęciłam mu osoby wpis) , ale stosując go miejscowo łącznie z antybiotykiem wcale nie jest taki zły. Skutecznie ogranicza powstawanie szczepów opornych na antybiotyk i wykazuje najsilniejsze działanie antybakteryjne obok antybiotyków.

Powracając jednak do tematu przewodniego - racjonalna antybiotykoterapia po prostu daje lepsze efekty w terapii skojarzonej, osobne stosowanie antybiotyków ma dla mnie sens, tylko wtedy kiedy lekarz zna doskonale przyczynę problemu, a dokładnie mikroorganizm, który np. wywołuje taki stan rzeczy i wtedy ma opracowany plan leczenia i ja to w pełni pochwalam. Natomiast dla mnie stosowanie antybiotyków w trądziku pospolitym powinno mieć charakter jedynie miejscowy jako silny lek przeciwzapalny i przeciwbakteryjny. Dlaczego to ma aż tak ogromny wpływ na kurację?

Bo kompleksowe leczenie, tak zwana terapia skojarzona przynosi zawsze lepsze efekty niż monoterapia. Np. stosowana przeze mnie tretinoina przynosi efekty, bo działa na główną przyczynę mojego problemu - nadmierne rogowacenie, ale działanie przeciwbakteryjne jest niestety na niskim poziomie i na mojej skórze często podczas kuracji Atredermem pojawiały się skupiska ogromnych wykwitów ropnych, jak i podskórne stany zapalne, a jedynie antybiotyk pozwolił mi pozbyć się tych zmian bez wywoływania stanu zapalnego, co pozwoliło mi uniknąć głębokich blizn. Antybiotyk stosowany samodzielnie bez wiedzy lekarza na własną rękę i jeszcze w nieodpowiedzialny sposób faktycznie przynosi sporo skutków ubocznych, zwłaszcza jeśli są to leki przyjmowane wewnętrznie. Ale nie widzę problemu jak dermatolog mając pacjenta z trądzikiem ropowiczym oprócz maści z substancją czynną (często z retinoidami III generacji) przepisuje dodatkowo maść z  antybiotykiem do stosowania miejscowo, to naprawdę nie jest nic złego, jeśli przestrzegacie okresu czasu stosowania antybiotyku i zaleceń lekarza.
Stosowanie antybiotyku zalecam także przy stosowaniu kwasów, czy kuracji retinoidami na własną rękę, moja skóra bliznowaci się w paskudny sposób i nie wiem jak wyglądałaby moja żuchwa gdyby nie antybiotyk.

Dostępne antybiotyki stosowane w leczeniu trądziku pospolitego
Klindamycyna . Bardzo ciekawym i stosunkowo nowym lekiem jest Acnatac, który zawiera 0.25mg./g tretynoiny i 10mg/g klindamycyny, połączenie jest niezwykle interesujące i zainspirowało mnie do skojarzenia Atredermu z antybiotykiem z  klindamycyną miejscowo w swojej terapii. . Następnie, bardzo znanym przez osoby, które często odwiedzają dermatologa jest żel Duac, który jest połączeniem klindamycyny z nadtlenkiem benzoilu, działa bardzo silnie antybakteryjnie i to naprawdę ciekawy produkt do stosowania miejscowo przy trądziku ropowiczym. Pozostałe to Normaclin 1%, Dalacin T 1%, Clindacne 1%, Klindacin T 1%, maści z klindamycyną zazwyczaj występują w postaci żelu.
Erytromycyna. Jest ona stosowana także w leczeniu wewnętrznym trądziku pospolitego, jednak dzisiaj skupiam się na kuracji zewnętrznej. Najbardziej znanym preparatem z tą substancją czynną jest Acnemycin i wersja Aknemycin Plus. Podstawowa wersja ma postać płynu i bazuje jedynie na erytromycynie, natomiast wersja Plus, dodatkowo zawiera tretinoinę. Następnie, Davercin, który bazuje jedynie na erytromycynie i zależnie od preferencji pacjenta ma postać żelu, bądź płynu. Ja jestem polecam płyn, bo wykazuje silniejsze działanie. Oraz Isotrexin - połączenie erytromycyny i izotretinoiny.

Zanim zdecydujesz się na kurację antybiotykiem, zastanów się nad tym koniecznie kilka razy. To są leki, które powinny być stosowane w ostateczności, bądź w bardzo ciężkim przebiegu choroby. Ale nie należy też się ich bać i przekreślać z góry, bo wykazują silne działanie i być może ich stosowanie będzie ogromnym krokiem do przodu w leczeniu trądziku?

Główny Inspektor Farmaceutyczny podjął decyzję o wycofaniu z obrotu – na terenie całego kraju – produktu leczniczego Klindacin T, żel 10 mg/g, o numerze serii: 3041114 i dacie ważności: 11.2016. Decyzji nadano rygor natychmiastowej wykonalności. Podmiotem odpowiedzialnym są Tarchomińskie Zakłady Farmaceutyczne „Polfa” S.A. W uzasadnieniu decyzji napisano: W dniu 25 marca 2015 r. do Głównego Inspektora Farmaceutycznego wpłynęła decyzja własna podmiotu odpowiedzialnego o wycofanie z obrotu ww. serii produktu leczniczego Klindacin T.

Powodem wycofania przedmiotowego produktu leczniczego jest przekroczenie dopuszczalnego poziomu największego pojedynczego zanieczyszczenia oznaczonego metodą HPLC. Wskazaniem do stosowania tego produktu jest trądzik pospolity oraz inne zakażenia skóry wywołane przez bakterie wrażliwe na klindamycynę.

Przydatne linki:

• Wszystko co należy wiedzieć o nadtlenku benzoilu, zanim go użyjesz
• Epiduo, który również zawiera nadtlenek benzoilu i retinoid III generacji
• No i uwielbiany przeze mnie kwas azelainowy
• i wspaniałe efekty z jego użyciem

Uff, to chyba wszystko. :)

Pozdrawiam,

Ewa